Depuis juin 2005, la césarienne est un acte médical gratuit dans les hôpitaux publics. Cependant, plusieurs années après son entrée en vigueur, l’application de cette décision semble poser problème. Qu’en est-t-il de la réalité de la gratuité de la césarienne ?
Mme B. Koné raconte : « Une nuit, aux environs de minuit, j’ai accompagné au Centre de Santé de Référence du quartier Mali, en Commune V, une fille aide-ménagère sur le point d’accoucher. Après nous avoir informés qu’une césarienne s’imposait urgemment pour sauver la mère et le bébé, les médecins nous ont prescrit une ordonnance, à notre grande surprise ».
« Je croyais que la césarienne était gratuite »
Dans l’entendement de Mme B. Koné, la césarienne était gratuite. « Je croyais que la césarienne était gratuite depuis la décision de 2005. En tout cas pour ce qui est des établissements sanitaires du secteur du public ». Ce jour-là, elle n’a pas la somme disponible pour payer l’ordonnance. le médecin est clair : pas d’opération sans ces médicaments. Elle réussit à se débrouiller, et ajoute : « on a tout payé, avant, pendant et après la césarienne. »
Que s’est-il passé ? Pour les professionnels de santé interrogés, il y a confusion sur ce que signifie la gratuité de la césarienne. « Dès qu’on pose le diagnostic de la césarienne, tout est gratuit, même après l’opération chirurgicale. Mais, la prise en charge du traitement des pathologies non liées à la césarienne relèvent de la compétence du malade », explique Nientao Djénéba, interne au Centre de Santé de Référence de Fana, localité située à environ 100 km de Bamako. Notre interlocutrice salue la gratuité instaurée, pour avoir permis de faire baisser la mortalité maternelle et néonatale. Cependant, elle tient à le préciser : il peut arriver qu’il y ait pénurie de certains médicaments qui composent le kit de l’opération. Dans ce cas, l’usager ou ses parents sont sollicités pour les acheter dans une pharmacie.
« Lorsqu’un médecin prescrit un produit qui n’est pas dans les kits de la prise en charge, il est tout à fait normal qu’il délivre une ordonnance… c’est pour une prise en charge correcte », souligne le Dr Ntji Keita, médecin en Santé, droits sexuels et reproductifs (SDSR). Il faut donc distinguer l’acte opératoire et les médicaments supplémentaires rendus nécessaires. L’Etat assume, sous forme de subvention, la gratuité. Mais par ailleurs, depuis 2005, une commission de spécialistes a été mise en place pour identifier un certain nombre de médicaments pouvant permettre la prise en charge correcte de la césarienne. « C’est sur la base du travail de cette commission que l’Etat a déterminé les différents kits de prise en charge de la césarienne », affirme-t-il.
Pour sa part, le Dr Aminata Cissé, directrice du service Santé et droits sexuels et reproductifs (SDSR), est on ne peut être plus clair. « Avant, pendant et après la césarienne, il y a des maladies qui peuvent survenir ! S’il se trouve que le médicament contre ces maladies n’est pas dans les kits, vous convenez avec nous qu’il est normal que le médecin prescrive une ordonnance à l’usager », explique-t-elle. Sinon, selon elle, dès que le médecin confirme qu’il est nécessaire de faire la césarienne, tout est pris en charge gratuitement.
Pour le pharmacien du SDSR, le Dr Kassoumou Diarra, « un effort de sensibilisation est en cours pour aider la population à comprendre le processus. »
Bintou COULIBALY
Gratuité : oui, mais…
Pour corroborer les différentes informations, nous avons interrogé le point focal de la mise en œuvre de la gratuité de la césarienne, le Dr Mamadou Bouaré. Celui-ci rappelle que, dès l’instant où l’indication est posée par le personnel qualifié au sein de la maternité, le guide conçu par la Direction nationale de la santé depuis l’année 2005 fixe les conditions de la prise en charge. Y sont également notées les modalités de remboursement pour tous les établissements sanitaires du secteur public (CSREF, hôpitaux de 2ème référence, CHU et services de santé de l’armée).
Selon le Dr Mamadou Bouaré, la gratuité de la césarienne est effective dans toutes les structures publiques du Mali et les services de l’armée. Tout est rendu gratuit grâce à la subvention de l’État malien. « S’il y a un élément des kits qui manque, qu’il s’agisse du produit ou du consommable, le chef de service doit alors pouvoir gérer cela, soit sur la pharmacie hospitalière soit au niveau du district de santé ».
Toutefois, il y a souvent d’autres pathologies associées à la césarienne. « Ces pathologies doivent donc être prises en charge séparément », indique-t-il. Pour faire face à cela, les kits ont été révisés. En particulier, « on a décliné la composition des kits par type d’anesthésie ».
Selon le Dr Bouaré, pour concrétiser malgré tout la gratuité, une note technique a été faite via l’ONASER (Office national de la santé de la reproduction) à l’intention des autorités afin qu’elles s’impliquent pour l’approvisionnement correct des différentes structures sanitaires. Mais, également, des missions de supervisions sont dépêchées sur le terrain. « Nous partons dans les structures pour voir ce qui se passe. Ces actions sont menées pour que cette gratuité soit effective à tous les niveaux des établissements sanitaires », indique-t-il.
En ce qui concerne le coût de la césarienne pris en charge par l’État, cela peut atteindre les 100 000 F CFA. « Quand vous prenez l’examen préopératoire, et vous y ajoutez les intrants de l’acte de l’intervention, plus l’hospitalisation, nous sommes à 80 000, voir 100 000 F CFA. Si nous estimons de façon vraiment aléatoire, chaque entité peut prendre chacune 30 000. Donc l’État peut prendre à hauteur de souhait jusqu’à 100 000 F CFA ».
Pour l’année 2021, dans tout le Mali, ont été réalisées jusqu’à 36 000 césariennes, soit un taux de 3,5%. « C’est vrai que ce taux est en deçà des attentes de l’OMS, des documents de politique, des normes et des procédures. Nous souhaiterons atteindre 5% tout au moins », conclue le Dr Bouaré.
Un dispositif pour sauver les vies
Au Mali, pour améliorer l’accessibilité financière à la césarienne, le 23 juin 2005 le Gouvernement a décidé d’instituer la prise en charge gratuite dans les établissements publics hospitaliers, les centres de santé de référence de cercle, des communes du district de Bamako, et les établissements du service de santé des armées. L’objectif visé est la réduction drastique de la mortalité maternelle et néonatale.
« Chaque année, l’État à travers le ministère de la Santé met à la disposition des structures sanitaires publiques un certain nombre de kits, selon la spécificité de la prise en charge (kits pour césarienne simple et kits pour césarienne compliquée). Ces kits composés de 32 médicaments sont achetés et livrés par la PPM », nous indique Mady Sissoko, Président directeur général de la Pharmacie Populaire du Mali (PPM). Il ajoute qu’en principe, les kits livrés sont suffisants pour assurer la gratuité de la césarienne dans les structures sanitaires du pays. Mais, étant entendu que le dispositif tient aux ressources de l’Etat, il reconnaît qu’il peut arriver qu’il y ait rupture de kits. A ce moment, les médecins peuvent prescrire des médicaments aux patients. « Nous travaillons pour qu’il n’y ait plus de telles ruptures. Mais cela dépend des moyens financiers », promet-il. Avant de dire qu’en 2019 par exemple, la Pharmacie Populaire du Mali a satisfait la mise à disposition des kits à hauteur de 80% à 90%. « La gratuité de la césarienne est une bonne initiative de l’État, car cela permet de sauver des vies ».
L’évaluation des besoins en kits pour 2022 est estimée à 2,3 milliards, pour environ 42 000 Kits. Et, cette année, il y a un grand souci. Le budget alloué étant insuffisant, il y a un risque de rupture de stock.
Que dit l’arrêté interministériel instituant la gratuité de la césarienne au Mali ?
Le 3 avril 2009, par l’arrêté interministériel N° 09, l’Etat a fixé les modalités de remboursement des couts liés à la gratuité de la césarienne. L’article 1er définit les modalités de remboursement des coûts liés à la prise en charge gratuite de la césarienne. L’article 2 indique que les coûts remboursables au titre de la césarienne au Mali sont : les coûts de l’acte chirurgical, les frais des examens pré opératoires, les frais d’hospitalisation. Quant à l’article 3, les montants remboursables sont :
Pour une césarienne simple :
- Acte chirurgical (10 000 F CFA) ;
- frais d’hospitalisation (10 000 F CFA) ;
- examens pré opératoires (10 000 F CFA) ;
- kit pour l’intervention chirurgicale et le post opératoire.
- Produits et consommables nécessaires à une césarienne simple : 30 000 F CFA
Pour une césarienne compliquée :
- Acte chirurgical (10 000 F CFA) ;
- frais d’hospitalisation (10 000 F CFA) ;
- examens pré opératoires (10 000 F CFA) ;
- kit pour l’intervention chirurgicale et le post opératoire.
- Produits et consommables nécessaires à une césarienne simple : 42 000 F CFA
L’Article 4 du Titre 2 de cet arrêté traite des modalités de remboursement. Il précise que : « le remboursement se fait sur la base d’un état normatif de parturientes césarisées selon le schéma directeur d’approvisionnement en médicaments essentiels ».
B. C.
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